Лечение черепно-мозговой травмы, признаки и классификация

Last Updated on 23.06.2017 by Perelomanet

При черепно-мозговой травме (ЧМТ) наблюдается не только повреждение черепной коробки, но и мягких тканей, включая сосуды, нервы и сам мозг. То есть, это комплекс повреждений всех составляющих нашей головы.

Немного статистики:

• ЧМТ составляет половину всех травм у населения в активной возрастной категории (от 20 до 60 лет);
• 10% ЧМТ заканчиваются инвалидностью и серьезными осложнениями по причине несвоевременного обращения за медицинской помощью;
• На травмы, задевающие головной мозг приходится треть всех травматических ситуаций;
• 50% случаев со смертельным исходом приходится на травмы, задевающие головной мозг;
• 1% от общей смертности приходится на черепно-мозговые травмы.

Высокий процент смертности объясняется несвоевременным обращением травмированных людей за медицинской помощью, особенно, когда имеете место закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ).

Классификатор

Причины, по которым человек повреждает голову, бывают как бытовыми, так и производственными, часто они являются последствиями автомобильных аварий, уличных разборок и нападений, «огнестрелы», спортивных трав и банальной случайностью.

Классификация черепно-мозговых травм производится по степени тяжести и по клиническим проявлениям. По второму критерию бывает закрытая (ЗЧМТ) и открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ).

ОЧМТ сопровождается рассечением кожи головы, апоневроза, а дном раны становится черепная коробка или более глубинные ткани. Открытая ЧМТ бывает проникающей с поражением твердой оболочки мозга. При переломе основания черепной коробки возникает отоликворрея, разновидность ОЧМТ, при которой спинномозговая жидкость истекает в среднее ухо.

• Перелом основания черепа: последствия

При закрытой ЧМТ нет нарушения апоневротической пластины черепной коробки. Кожа и мягкие покровы головы могут повредиться, а могут и остаться в целости, а вот внутри черепная коробка обязательно остается целой и герметичной.

Принципиально важно определить, к какому из двух видов относится травма, так как при открытой ЧМТ есть серьезная вероятность инфицировать мозг и его оболочки с последующим развитием менингита или энцефалита.

По клинической картине бывают такие виды ЧМТ:

• Сотрясение мозга – для травмы характерно отсутствие сильных нарушений мозговой деятельности. Симптомы повреждения исчезают бесследно через несколько дней. Степень тяжести сотрясения определяется по продолжительности и глубине возникшей впоследствии амнезии. Иногда пострадавшего может тошнить, он блюет, наблюдается побледнение кожи, сердечная аритмия;
• Сдавливающее повреждение мозга. Его причиной является обширная гематома, инородный предмет, просто воздух;
• Разные степени ушиба головного мозга;
• Натяжение или разрыв аксонов после резкого увеличения скорости или торможения головы, например, при ДТП;
• Кровоизлияние в субарахноидальное пространство.

По тяжести бывает 3 степени ЧМТ, для каждой из которых характерно свое значение по шкале ком Глазго:

• Легкая черепно-мозговая травма набирает от 13 до 15 баллов;
• Средняя тяжесть ЧМТ диагностируется при 9-12 баллах;
• Тяжелая черепно-мозговая травма диагностируется при 3-8 баллах по шкале ком Глазго.

Симптоматика

Симптомы черепно-мозговой травмы немного отличаются в разных клинических вариантах.

Для сотрясения головного мозга свойственны следующие признаки:

• Мегринозные боли;
• Эпилептические припадки;
• Постоянное головокружение;
• Быстрое проявление усталости;
• Падает работоспособность;
• Отсутствие настроения, депрессивное состояние;
• Даже при обследовании головного мозга нет абсолютно никаких морфологических изменений его тканей.

Непосредственно после травмы человек может упасть в обморок на пару минуты, а то и на несколько часов. Уже сам факт нанесения повреждения говорит о наличии ЧМТ данного вида. Если бессознательное состояние длится более 6 часов, это свидетельствует о более тяжелой форме повреждения. Если симптомы сотрясения не проходят через 1-2 недели, значит, есть осложнения из-за несоблюдения врачебных предписаний или отказа от обращения в медицинское учреждение.

Ушиб головного мозга сопровождается травматизацией его тканей и образованием гематом различного вида:

• Внутримозговых;
• Эпидуральных;
• Субдуральных.

Чем обширнее кровоизлияние и больше число погибших нейронов, тем тяжелее ушиб. Самой тяжелой стадией является полное размозжение.

Для ушиба характерны такие симптомы:

• Нарушается сознание, от мимолетного обморока до комы;
• Кровоподтеки под глазами и носовое кровотечение;
• Переломы характеризуются изменением формы черепа;
• Головные боли, тошнота и рвота без облегчения состояния;
• Ретроградная потеря памяти;
• Невротическая симптоматика, зависящая от зоны поражения мозга (потеря слуха, зрения, изменение речи, нарушение координации и чувствительности, сердечная аритмия и др.);
• Повреждения кожи – царапины, ранения, ссадины.

Важно помнить, что в период острой травмы может наблюдаться светлый период без каких-либо патологических симптомов. В то же время, в головном мозге может быть задет сосуд, кровоизлияние от которого часто приводит к отечности и сдавливанию мозговой ткани. Для исключения подобных осложнений ЧМТ пострадавший обязательно должен 1 неделю наблюдаться в отделении нейрохирургии.

Диагностика

Установить наличие черепно-мозговой травмы просто, а вот для определения ее вида иногда не достаточно врачебного опыта и следует применять аппаратные методы диагностики. Еще одним осложнением является тот факт, что чаще всего открытая или закрытая ЧМТ – это не единственная травма, полученная пострадавшим, например, при авариях или падении с высоты.

Ставить диагноз ЧМТ и назначать лечение может исключительно врач невролог или травматолог. Изначально он собирает анамнез, опрашивает свидетелей происшествия с больным. Проводится неврологический и общий осмотр. Диагностика ЧМТ также проводится при помощи специального оборудования:

• МРТ или КТ головного мозга;
• Ангиография;
• Рентген черепной коробки.

Доврачебная помощь

Какой бы вид ЧМТ не имел место, очень важно своевременно и качественно оказать доврачебную помощь, ведь именно сразу после травмы происходит оценка неврологического статуса.

Если вы стали невольным свидетелем какого-либо происшествия, где у пострадавшего травма головы, и он потерял сознание, следует немедленно положить человека вниз животом и головой. Это вид профилактики западения языка и попадания рвоты в дыхательные пути. Если у пострадавшего отсутствует дыхательная активность, то до приезда кареты скорой нужно сделать пострадавшему искусственное дыхание.

При наличии кровотечения следует его остановить тугой повязкой или бинтом.

Краткая последовательность действий при обнаружении больного с признаками черепномозговой травмы:

1. Определить степень сознания, в какой находится больной, задавая простые вопросы, в дальнейшем можно по этим же вопросам определить ухудшается или улучшается состояние пострадавшего. Также это покажет наличие речевых или глотательных расстройств.
2. Если из ушей или ноздрей вытекает кровь или спинальная жидкость, значит, предположительно имеет место перелом основания черепа.
3. Обязательно смотрите на состояние зрачков пострадавшего, запоминайте, какова их реакция на свет, расширяются-сужаются, появляется косоглазие. Ваши наблюдения помогут медикам скорой помощи быстрее оценить состояние больного.
4. Обращайте внимание на цвет кожи пострадавшего. По возможности измерьте пульс, температуру тела, давление, этим вы ускорите действия медиков, ведь по приезду они сразу смогут приступить к оказанию помощи, а не будут тратить время на рутинные мероприятия.

Также важно обращать внимание на следующие признаки черепно-мозговой травмы:

• Невозможность двигать никакими частями тела – признак того, что поражен участок коры большого мозга;
• Отсутствуют все виды чувствительности – травмирована чувствительная кора;
• Расстройство высшей психической деятельности – травма коры лобных долей;
• Проблемы со зрением – травма коры затылочной доли мозга;
• Проблемы с запоминанием, слухом и речевыми функциями связаны с повреждением коры теменных долей.

Лечение

При подборе методики лечения подобных травм врач принимает во внимание период, в котором протекает ЧМТ. Различают 3 периода ЧМТ:

• Острый – 2-10 недель после получения травмы, наблюдаются проявления симптомов различной тяжести;
• Промежуточный – сопровождается частичным иногда полным восстановлением нарушенных функций. От 2 до 6 месяцев в зависимости от тяжести травмы;
• Удаленный – период выздоровления с восстановлением всех утраченных функций, длится 2 и более года.

При очень тяжелых травмах можно отдельно выделить острейший период, когда деятельность врачей направлена не столько на устранение последствий травмы, сколько на спасение человеческой жизни в целом.

Если после получения травмы головы человек даже на доли секунд теряет сознание, следует немедленно вызывать скорую помощь и лечение ЧМТ проводить стационарно после установки диагноза и проведения дополнительных исследований.

Если на КТ или МРТ нет признаков очаговых повреждений мозга, то врач воздерживается от активного использования медицинских препаратов и ограничивается постельным режимом в домашних условиях.

При легких сотрясениях достаточно нормализовать состояние больного анальгетиками и седативными средствами в форме таблеток для устранения головных болей и организации нормального режима сна.

Лечение черепно-мозговой травмы бывает консервативным, оперативным и симптоматически. Хирургическое вмешательство обычно показано при сдавливании головного мозга и кровоизлияниях.

Симптоматическое лечение травмы проводится так:

• Подавление рвотных позывов и психомоторного возбуждения осуществляется галоперидолом;
• Отечность мозга снимается дегидраторами типа маннитола, концентрированного глюкозного раствора, магнезии;
• Если дигитдрационные препараты назначаются на длительный срок, то в лечение добавляют калий в виде панангина, калия хлорида или оротата калия;
• При сильном болевом синдроме требуются анальгетики, седативные и даже транквилизаторы, только таким методом можно обеспечить пострадавшему полноценный отдых;
• Для улучшения реологических свойств крови и возобновления водно-электролитного баланса прописывают антигистаминные препараты, в целом способствующие укреплению стенок сосудов головного мозга. Это может быть витамин С или аскоррутин;
• При проблемах с сердечно-сосудистой системой показаны препараты для поддержания ее нормальной деятельности;
• Начиная с промежуточного периода ЧМТ, пациенту показана витаминотерапия для скорейшего восстановления после травмы.

Если пациент находится в тяжелом состоянии, то следует осуществлять постоянный контроль внутричерепного давления. Его показатель не должен превышать 20 мм рт.ст. Для поддержания необходимого значения назначают маннитол, в редких случаях барбитураты.

Когда имеют место открытые черепно-мозговые травмы, для предотвращения инфицирования назначают антибактериальную терапию и противомикробные средства при проявлении признаков менингитов. При наличии у потерпевшего судорожных состояний прописываются препараты против эпилептических приступов – леветирацетам, вальпроаты и др.

Если имеет место эпидуральная гематома объемом более 30 см.куб, показано оперативное вмешательство. Высокую эффективность показало транскраниальное удаление. Краниотомией удаляются и острые гематомы толщиной свыше 10 мм.

Возможные осложнения при ЧМТ

Чтобы каждый ощутил всю серьезность ЧМТ, следует затронуть тему осложнений после получения такого повреждения.

При остром периоде ЧМТ могут иметь место такие последствия:

• Наружное и внутреннее кровотечение, его следствием является гематома;
• Ликворея, как внутреннее, так и внешнее вытекание спинномозговой жидкости, способствует развитию инфекционных воспалений;
• Пневмоцифалия характеризуется попаданием и скоплением воздуха в черепной коробке;
• Нагноение ран и гнойные свищи;
• Остеомиелиты, менингиты;
• Абсцесс мозга и его выпадение.

Для позднего периода ЧМТ характерно проявление рубцов, кист, водянки головного мозга или арахноидита. Иногда возникает судорожный синдром, который без надлежащего лечения перерастает в эпилепсию.

Если причиной смерти пострадавшего в острый период ЧМТ становится отечное состояние и смещение мозговых структур, то в поздний период человек умирает из-за осложнений от пневмонии и менингоэнцефалита.

Могут возникнуть двигательные расстройства, паралич, нарушения чувствительности, равновесия, координации движений.

Реабилитационный период

ЧМТ легкой формы проходят практически бесследно, а вот после тяжелых повреждений больному иногда приходиться учиться ходить, говорить и обслуживать себя заново. В этом большим подспорьем являются массажи, лечебная гимнастика, физпроцедуры и даже мануальная терапия. При нарушениях речевой функции показываются занятия с логопедом.

Высокую эффективность при восстановлении после ЧМТ показали занятия с психотерапевтом, особенно при потере памяти. К сожалению, восстановить полностью все функции в некоторых случаях невозможно, но даже научить человека самостоятельно себя обслуживать – это уже большое достижение. Таким больным предусмотрено присвоение группы инвалидности и оказание посторонней помощи.